STJ proíbe planos de saúde de limitar sessões de terapia para pessoas com TEA
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não podem estabelecer limites para o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O entendimento foi firmado pela Segunda Seção da Corte no julgamento do Tema Repetitivo 1.295, cuja tese possui efeito vinculante e deverá ser observada por todo o Poder Judiciário.
Para o Tribunal, a imposição de limites às terapias configura prática abusiva, uma vez que restringe indiretamente o acesso ao tratamento indicado pelo profissional de saúde e contraria a legislação que disciplina os planos privados de assistência à saúde.
Limitação das terapias foi considerada ilegal pelo STJ
O caso analisado teve origem em uma ação ajuizada pela família de uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista aos dois anos de idade. Em razão das necessidades clínicas do paciente, foram prescritas terapias contínuas, incluindo a metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), reconhecida por sua utilização no desenvolvimento de pessoas com TEA.
Embora as instâncias anteriores tenham determinado a cobertura do tratamento, foi mantida uma cláusula contratual que limitava a quantidade anual de sessões. Inconformada, a família recorreu ao STJ sustentando que essa restrição comprometia o desenvolvimento da criança e contrariava o entendimento já adotado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ao analisar o recurso, os ministros concluíram que a limitação do número de atendimentos funciona como uma restrição financeira indireta, incompatível com a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Decisão deverá orientar julgamentos em todo o país
Como o processo foi julgado sob o rito dos recursos repetitivos, a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça deverá ser aplicada pelas demais instâncias judiciais em casos semelhantes.
O entendimento estabelece que é abusiva qualquer cláusula contratual ou norma que limite previamente o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, incluindo tratamentos de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
Na prática, a decisão reforça o direito de o paciente receber o tratamento necessário conforme a prescrição médica, sem restrições genéricas impostas pela operadora do plano de saúde.
ANS já havia eliminado os limites para essas terapias
Durante o julgamento, o relator, ministro Antonio Carlos Ferreira, destacou que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar promoveu alterações em sua regulamentação em 2022 para retirar os limites de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional destinadas às pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
Segundo o ministro, manter limitações dessa natureza por meio de cláusulas contratuais viola a legislação vigente e compromete o acesso ao tratamento adequado.
Operadoras poderão questionar tratamentos em situações excepcionais
O STJ esclareceu que a impossibilidade de limitar previamente o número de sessões não impede que as operadoras questionem tecnicamente determinada prescrição quando houver justificativa fundamentada.
Nesses casos, a regulamentação da saúde suplementar permite a instauração de junta médica para solucionar eventual divergência entre o profissional responsável pelo tratamento e o plano de saúde, garantindo que a análise seja realizada com critérios técnicos e científicos.
Entendimento fortalece os direitos das pessoas com autismo
A decisão representa um importante avanço na proteção dos direitos das pessoas com Transtorno do Espectro Autista, assegurando que o tratamento multidisciplinar seja definido conforme as necessidades clínicas de cada paciente, e não por limitações previamente estabelecidas em contrato.
Além de proporcionar maior segurança jurídica aos beneficiários dos planos de saúde, o julgamento contribui para uniformizar a interpretação da legislação em todo o país, reduzindo divergências judiciais sobre a cobertura de terapias essenciais ao desenvolvimento de pessoas com TEA.
Considerações finais
A decisão do Superior Tribunal de Justiça reafirma que a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares para pessoas com Transtorno do Espectro Autista configura prática abusiva e incompatível com a legislação brasileira. Ao fixar esse entendimento em julgamento de recursos repetitivos, o STJ fortalece a proteção ao direito à saúde e estabelece um importante precedente para casos semelhantes em todo o país.
Demandas envolvendo negativas de cobertura, limitação de tratamentos ou outras questões relacionadas aos planos de saúde devem ser analisadas conforme as particularidades de cada situação.
A decisão reforça a importância da proteção dos direitos dos consumidores e da observância da legislação aplicável aos planos de saúde.
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Fonte: https://portal.stf.jus.br/
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